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保险公司拒赔重疾 如何具体适用“不利解释”原则

本文源自:中国保险报网

□郭玉涛

案件事实

2005年9月16日,李某与保险公司签订了终身寿险合同一份,承保十种重疾。2012年12月9日,被保险人李某罹患脑梗塞、冠心病并伴有完全性失语,该疾病对其身体和生活造成了重大影响。索赔时,保险公司表示该病不属于保险合同承保的十种重疾而拒赔,遂引发诉讼。

一审法院认为,本案双方争议的焦点是被保险人李某所患疾病是否属于重大疾病。重大疾病不是具体的病种,而是一个外延难以确定的不确定的概念。就通常理解而言,应当指因疾病严重导致花费巨大和因病情重大而对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延的不确定,仅以列举方式进行解释难以穷尽,通常应有兜底条款。本案中,保险条款释义只是列举了10种疾病为重大疾病,远小于常人所理解的重大疾病的范围,没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。

根据保险法的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释,对合同条款有两种以上解释的,应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此,对重大疾病内涵与外延的理解应作有利于李某的解释。从被保险人李某的住院治疗情况来看,其所患脑梗塞、冠心病对其身体和生活造成了重大影响,应当属于一般人所理解的重大疾病,这也符合投保人的真实意愿和一个社会普通人的合理期待。因此,保险公司应当按照保险合同约定给付李某重大疾病保险金。

律师评析

我国《保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

往往人们看到这一条的时候,会有个误区,即认为只要合同条款有两种以上解释的,譬如投保人或者被保险人有一种解释,保险人有一种解释,这不是两种解释嘛,这不是不同的解释嘛,于是乎就认为法院或者仲裁机构必须要作出有利于被保险人和受益人的解释。

司法实践中,在审理人身保险合同纠纷中,有些司法机关不合理地倾向于投保人、被保险人、受益人,为达此目的,以不利解释原则为由,任意地对合同条款、词语、概念、内涵与外延进行解释,甚至不惜牵强附会,以牺牲法律公正为代价,这样的所谓“解释”就不是解释,而是一种歪曲了。

这就是一个误区,产生误区的根本原因是只看到“对合同条款有两种以上解释的”这句话,未注意前面还有“应当按照通常理解予以解释”这句话。

什么是通常理解予以解释呢?我国《民法总则》第一百四十二条规定:“有相对人的意思表示的解释,应当按照所使用的词句,结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则,确定意思表示的含义。无相对人的意思表示的解释,不能完全拘泥于所使用的词句,而应当结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则,确定行为人的真实意思”。我们可以参照这样的法律规定,进行解释。

这就是对于合同、格式条款进行解释的基本规则,我们该如何理解该规则呢?结合前述内容,笔者觉得起码有这样的理解:

A。进行解释的主体只能是法院或者仲裁机构,不能是任何一方当事人。当事人都会有自己的理解,并且基本上都是对自己有利的理解,但是说了也不算,还应该由法院与仲裁机构进行解释;

B。解释的对象只能是已经表达出来的格式条款,即是对格式合同条款内容进行解释;

C。解释的目的是为了确定意思表示的具体内容;

D。解释的方法有两种,如果有相对人意思表示的话,解释方法为表示主义,以表达的主要外在内容为主推测进行解释;

E。如果没有相对人意思表示,解释方法为意思主义,不拘泥于词句,而是推究行为人的真实意图;

F。解释的步骤是结合格式条款文意、体系、目的、习惯、诚信等要素,做出合理的解释。

因此,笔者认为,应该全面理解我国《保险法》第三十条规定,从该条规定看,两款都要充分理解、适用。应该得出这样的结论:

首先,首先应该由法院或者仲裁机构对于格式合同条款,按照通常理解予以解释,假如按照通常理解解释的结果是唯一的,无论有利于哪一方,甚至有利于保险人,这个解释也是唯一解释,也应该按照这个结果确定裁判结果。这个情形中,不存在适用不利解释的问题。

其次,法院或者仲裁机构对于格式合同条款,按照通常理解予以解释后,发现通常的理解也有两种以上,解释的结果仍然是两种以上,那么就无法得出唯一性结论,只有在这个时候,才应该作出有利于被保险人和受益人的解释。

只有这样的理解与应用,才是公正、合理的,也是符合法律本意的。

(作者系北京格丰律师事务所合伙人、律师)

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